إستمارة تسجيل انتهاك

معلومات بشأن الضحية

الاسم الشخصي بالأحرف اللاتينية  

الاسم العائلي بالأحرف اللاتينية   

الاسم بالأحرف العربية   

الوضع الحالي    حرمعتقل تعسفياًأعدماختفىفي طور المحاكمة (حُر)في طور المحاكمة (مُعتقل)مجهول

عنوان السكن الرئيسي

بلد الإقامة   

حالة عائلة الضحية    ماليا، صحيا، إجتماعيا، من الناحية الأمنية، دراسة الأطفال، الخ...

صورة الضحية   أي صور أخرى ذات صلة بالضحية ينبغي أن ترسل الى info@adencmst.com

تاريخ الميلاد   

الجنس    ذكر انثى

الجنسية   

المهنة \ النشاط   

تفاصيل أخرى ذات الصلة بالضحية   

معلومات بشأن المصدر

المقطع التالي يخص مصدر المعلومات الواردة في هذا الاستبيان وتفاصيل الاتصال بهذا المصدر. وهذا أمر ضروري بالنسبة للكرامة لتكون قادرة على التحقق من المعلومات والحفاظ على مصدر مطلع على الإجراءات المتخذة.

الاسم الشخصي للمصدر *   

الاسم العائلي للمصدر *   

رقم هاتف المصدر   

العلاقة بالضحية *   - اختار -الامالابالاخالاختالابنالبنتالخالةالخالصيقزميلالمحاميعلاقة اخرى

البريد الالكتروني   

هل لديك أية مخاوف من استخدام هذه المعلومات في عمل الكرامة مع وسائل الإعلام؟

طبيعة الانتهاك

طبيعة الانتهاك *    اعتقال تعسفي تعذيب اختفاء قسري قتل خارج نطاق القضاء آخر

ما هي الإجراءات المتخذة
  

القانونية، الاتصال بالجهات الرسمية، المنظمات غير الحكومية، وسائل الإعلام، إلخ...

في حالة إلقاء القبض والاعتقال

تاريخ إلقاء القبض   

مكان ا إلقاء القبض (العنوان ، المدينة، المحافظة)   

مكان ا إلقاء القبض (البلد)   

هوية القوات المعتقلة   

وصف عملية إلقاء القبض
  

عنف، مذكرة توقيف، هل علمت الضحية سبب الاعتقال أو أين يساق؟

أين يتم احتجاز الضحية الآن؟   

وصف الاجراءات القانونية
  

عرض أمام القضاء، تهم، محاكمات، جلسات الاستماع، أحكام قضائية، الخ...

في حالة التعذيب

مكان ا إلقاء القبض (العنوان ، المدينة، المحافظة)   

مكان ا إلقاء القبض (البلد)   

هوية القوات المعتقلة   

وصف التعذيب
  

الجهات التي مارست التعذيب، أساليب التعذيب المستخدمة، أسباب التعذيب.

إذا أجبر على الإدلاء باعترافات كاذبة، هل استخدمت كدليل في المحكمة؟ متى؟ أمام أي محكمة؟
  

تقرير طبي
  

هل أجري أي فحص طبي؟ هل هناك تقرير الطبي؟

في حالة الاختفاء

تاريخ الاختفاء   

تاريخ آخر اتصال مع الضحية   

مكان آخر اتصال مع الضحية   

وصف ظروف الاختفاء
  

المكان، الأجهزة المعنية، طريقة التنفيذ.

هل هناك أي فكرة عن مكان الاحتجاز؟
  

في حالة القتل خارج نطاق القضاء

تاريخ عملية القتل   

وصف عملية القتل
  

الأجهزة المشاركة، المكان، الشهود.

هل اتخذت أية إجراءات قانونية؟
  

تشريح الجثة، تحقيق، الخ...

الرجاء إفادتنا بأية ملاحظة أو تعليق على هذا الاستبيان